Paralelamente la demanda de resultados excelentes por parte de los pacientes también aumenta, y si además, los tejidos sobre los cuales vamos a colocar el implante están seriamente dañados, la problemática del caso tiene que ser valorada concienzudamente para poder prever claramente los resultados y establecer una expectativas reales y razonables. Uno de los casos más complejos estéticamente hablando es la pérdida de un incisivo central superior, que provoca un gran impacto visual y por tanto emocional sobre el paciente.

Por tanto, es muy importante por parte del profesional de la odontología el manejo adecuado de esta situación comenzando con un correcto diagnóstico y pronóstico, para así establecer un plan de tratamiento adecuado y efectivo. En este caso, presentamos cómo manejar estos casos de riesgo de forma predecible, por medio de un tratamiento regenerativo del tejido óseo en sentido horizontal así como el manejo de los tejidos blandos periimplantarios y peridentarios para tratar de recuperar un aspecto natural y armónico con el resto de estructuras adyacentes. Es importante seguir un plan escalonado que asegure los resultados.

Diagnóstico y Pronóstico.

Mujer de 55 años que presenta un claro problema estético y funcional, con movilidad en el incisivo central superior izquierdo (2.1) (Figuras 1, 2). Presenta una línea de sonrisa baja y una higiene oral aceptable, así como un buen estado de salud general. Había recibido tratamientos periodontales previos y ese diente se encontraba ferulizado a los dientes adyacentes. Se realizó un estudio completo de la situación bucal de la paciente incluyendo pruebas complementarias como la ortopantomografía (Figura 3) y tomografía computerizada (TAC). Se puede observar que el diente 2.1 presentaba una gran reabsorción radicular (sólo se conservaba la porción vestibular de la raíz – 2mm), y por eso, se emitió pronóstico particular malo según la clasificación de Berna, decidiéndose su extracción.

Es fundamental a la hora de establecer el plan de tratamiento, la selección de una prótesis provisional adecuada. En una situación de tratamiento regenerativo, es vital que sea una prótesis provisional fija, tanto para evitar la presión sobre los tejidos injertados como para el confort del paciente durante el tratamiento ya que este suele extenderse durante varios meses.

Plan de Tratamiento.

El tratamiento se inició con la exodoncia atraumática y colocación del mismo diente, cortando a nivel coronal, como un puente provisional “tipo Maryland modificado” adherido con composite y fi bra de vidrio a los dientes adyacentes. Tras una espera de ocho semanas de cicatrización del tejido blando, se diseñó la realización de un colgajo con dos incisiones liberadoras verticales biseladas en mesial del 1.1. y distal de 2.2 y una incisión supracrestal en el tramo edéntulo, todas ellas a espesor total.

A continuación, se levantó un colgajo mucoperióstico para observar el gran defecto óseo a nivel del 2.1, donde se aprecia una gran pérdida ósea en sentido horizontal
(Figuras 4, 5), con una comunicación vestíbulo-palatina enmarcada en un puente óseo a nivel coronal de 1,5 mm.

Planificamos una cirugía ósea regenerativa, con hueso autólogo obtenido del mentón (Figura 6). Se obtuvo un bloque, y la parte verdaderamente diferencial de la técnica es que se colocó “a distancia” (Figura 7) sobre la zona receptora, es decir, no en contacto directo con el hueso palatino sino creando un “neoalvéolo o caja” que fue rellenado con hueso medular obtenido también del mentón en el mismo procedimiento (Ancladén, Safescraper®), mezclado en una proporción del 70/30 con una matriz mineral ósea porosa de origen bovino (Geistlich BioOss®). El bloque fue fijado con tres tornillos de osteosíntesis de 1.0 mm de diámetro (Stoma®) (Figura 8).

El colgajo fue reposicIonado sin tensión, suturado con monofilamento de “cuatro ceros” (Supramid®) con puntos colchoneros (Figura 9).

Tras la cirugía, se pautó una medicación ambulatoria, que consistió en un antibiótico de amplio espectro (Augmentine® Plus 1000/62,5 mg), antiinflamatorio esteroideo por vía oral (Zamene® 30 mg) y analgésico (Paracetamol 1 g).
Se recomendó la aplicación de hielo local y el uso de antiséptico en espray y enjuague bucal (Lácer Clorhexidina 0,12%®). Paralelamente, se estableció un protocolo de revisiones en los días 7, 14 y 21 tras la cirugía regenerativa, para ir retirando la sutura de forma progresiva según la evolución de la cicatrización.

A los cuatro meses de la intervención, realizamos la reentrada en la zona regenerada para la colocación de un implante de titanio (Nobel Replace® 4,3×13 de Nobel Biocare®). Como se aprecia en la fotografía (Figura 10), el resultado regenerativo en sentido horizontal fue lo suficientemente bueno para poder colocar un implante de plataforma regular (RP-4,3, Nobel Biocare®). En sentido vertical, el nuevo hueso formado se encuentra también muy vascularizado y con un buen relleno de la comunicación vestíbulo-palatina (Figura 11). 

Durante la preparación para la colocación del implante, la sensación subjetiva de este nuevo hueso es de un tipo II-III (Lekholm y Zarb, 1985), con un torque de inserción del implante de 45 Ncm., aunque no fue cargado de manera inmediata²⁹. El implante fue colocado con la ayuda de una férula quirúrgica en la cual se utilizó el puente tipo Maryland provisional como referencia, de esta forma la colocación del implante en las tres dimensiones del espacio es correcta^7,8 (Figura 12). Se realizó y suturó el colgajo pediculado del paladar con monofilamento de “cinco ceros” (Supramid®), dejando totalmente cubierto el mismo, con el objetivo de ir aumentado la banda de encía queratinizada. El injerto de tejido conectivo al ser pediculado²⁰, conserva una gran fuente de vascularización lo que nos asegura un mejor pronóstico en relación a su supervivencia (Figuras 13, 14).

Ocho semanas después de haber colocado el implante de titanio, se comenzó el manejo protético de los tejidos blandos periimplantarios con el fin de conseguir un aspecto armónico en relación a los dientes vecinos y a la exposición de sonrisa.

El manejo del perfil de emergencia se fue realizando mediante incrementos graduales de composite sobre un diente colocado sobre un pilar provisional (Figura 15). De esta manera con el paso de las semanas y las visitas sucesivas, se fue creando un aspecto armónico de la estética rosa y la creación de pseudopapilas, ya que el resultado final de la restauración no sólo depende de la estética blanca sino también del marco en el cual se encuentra integrado: la mucosa periimplantaria (Figuras 16-22).

Queremos recordar que según el Glosario de Términos Prostodónticos, se define el “perfil de emergencia” como el contorno de un diente o una restauración, ya sea una corona sobre un diente o sobre el pilar de un implante, y su relación con los tejidos adyacentes, y tanto los provisionales, como la restauración definitiva juegan un papel importante en la creación del mismo, ya que es prioritario evitar zonas retentivas que favorezcan el acúmulo deplaca así como por inflamación yatrogénica²¹. Por eso, una vez conformado el perfil “ideal” con el manejo de la prótesis provisional, esta información debe ser transferida al laboratorio con la máxima precisión, existiendo referenciadas en la literatura numerosas formas que nos ayudan a ello ^{17-19, 22-27}. Nosotros, realizamos una impresión rápida y directa con composite sobre la cofia de impresión situada en la boca y lo arrastramos con polivinilsiloxano de adición. De esta manera, evitamos el colapso de los tejidos blandos y ayudamos a reproducirlos de manera precisa en los modelos de laboratorio.

Discusión.

Existen muchas técnicas para realizar una regeneración ósea horizontal de forma predecible^6,33. Lo fundamental, es saber hasta dónde es posible conseguir la regeneración del tejido óseo y esos límites los marcan los niveles de hueso proximales y el contorno óseo remanente⁴. Una vez establecido el marco a rellenar, se pueden emplear diferentes materiales, siendo el hueso autólogo el que posee todas las propiedades esperadas y necesarias: osteogénicas, osteoinductivas y osteoconductivas. También se pueden utilizar xenoinjertos de manera predecible e incluso aloinjertos o una combinación entre ellos^15,16,30. Además, el material de relleno se puede o no cubrir con un membrana^3,5, que a su vez puede ser reabsorbible o no reabsorbible^1,2,10. Es importante recalcar que en estas técnicas es fundamental el manejo quirúrgico del colgajo, que debe cubrir sin tensión el nuevo volumen generado para que la cicatrización se produzca sin incidencias.

Sin duda, el uso de hueso autólogo tiene como ventajas un menor tiempo de cicatrización (3 meses)^4,14, evitar o minimizar el uso de membranas y una mejor calidad del hueso regenerado (mejor vascularización). Presenta como inconvenientes que es necesario una zona donante,como puede ser la línea oblicua externa, el mentón o la tuberosidad como primeras opciones^11-13,32. Se decidirá uno u otro en función de las necesidades de la zona receptora.

El hueso artificial presenta muy buenos resultados según la literatura científica y tiene como gran ventaja que se evita una zona donante, por tanto, una segunda zona quirúrgica para contener el injerto. En relación a las perforaciones que se hacen en la zona donante en el hueso residual para favorecer la vascularización del injerto, existe documentación científica que dice que se obtienen los mismos resultados si se hacen dichas perforaciones en la cortical residual²⁸.

Conclusión.

De una u otra forma, es fundamental conseguir unos tejidos periimplantarios, tanto duros como blandos, con los volúmenes y calidades suficientes para la supervivencia de la restauración definitiva en el tiempo.

Como sabemos, los pacientes al final lo que ven y valoran de nuestro tratamiento son los resultados y un resultado excelente requiere unos conocimientos tanto técnicos como teóricos de alto nivel para junto con una técnica cuidadosa lograr un resultado armónico y eficaz. La combinación de un alto conocimiento teórico y técnico por parte del odontólogo, el uso de materiales de primera calidad y el trabajo de un excelente técnico de laboratorio nos llevarán sin duda a lograr nuestros objetivos.

El diagnóstico, el saber qué hacer de forma predecible y conocer nuestras limitaciones forman parte del árbol de decisiones cuando nos enfrentamos a un tratamiento de gran complejidad³¹.